Data wypadku ( mieisąc, rok ):	styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień październik listopad grudzień
Poszkodowany w wyniku:	wypadku komunikacyjnego wypadku w pracy wypadku w rolnictwie innego przypadku
Rola poszkodowanego:	kierowca pasażer pieszy rowerzysta inna
Czy ustalono sprawcę wypadku?	tak nie
Poniesione obrażenia:	wypadek śmiertelny ogólne potłuczenia głowa twarz narząd wzroku narządy słuchu szyja i narządy wew. klatka piersiowa brzuch i narządy wew. narządy moczowo-płciowe zatrucia kręgosłup naruszony kręgosłup uszkodzony miednica łopatka bark ramię, staw łokciowy, przedramię nadgarstek, sródręcze, palce biodro udo, kolano, podudzie stawy skokowe, stopa potrzeba operacji plastycznej układ nerwowy inne lekkie obrażenia inne ciężkie obrażenia kobieta: wypadek w czasie ciąży
Czy poszkodowany przebywał w szpitalu?	tak nie
Czy rehabilitacja została zakończona?	tak nie
Imię i Nazwisko:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Miejscowość:
Dodatkowy opis: